El Gobierno ha implementado un nuevo marco regulatorio para los planes de salud, permitiendo a las prepagas y obras sociales limitar las coberturas de medicamentos y tratamientos. A partir de ahora, dichos tratamientos solo podrán ser prescritos por médicos que formen parte de la red del agente de seguro de salud correspondiente.
Esta medida, oficializada este lunes a través de la Resolución 3934/2024, restringe la capacidad de cualquier profesional para emitir recetas y órdenes en los planes cerrados.
En la fundamentación de esta decisión, se argumentó que la práctica anteriormente permitida “representa un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, ya que la cobertura de prácticas o medicamentos no adecuadamente contemplados en sus planes puede poner en peligro la sostenibilidad financiera del sistema”.
Las obras sociales y las prepagas habían estado solicitando una mayor estabilidad en el sistema, argumentando que, aunque no era obligatorio permitir la cobertura por parte de cualquier profesional en planes cerrados, lo hacían de manera voluntaria o por medio de acciones judiciales.
En el documento oficial, se destacó la distinción entre los diferentes tipos de cobertura, señalando que “en los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir atención médica a través de prestadores de la cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados, deben acudir exclusivamente a los prestadores que están en la cartilla, quienes están autorizados a prescribir prácticas médicas o medicamentos”.
Además, se precisó que “cada tipo de plan, ya sea abierto o cerrado, cuenta con su propia lista de prestadores, que especifica los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones particulares de cobertura ofrecidas por cada agente de salud”.
Dentro de este marco, la nueva normativa obliga a los médicos que emitan recetas a demostrar que forman parte de la red del Agente del Seguro de Salud y también deberán presentar una declaración jurada que garantice la ausencia de conflictos de interés con los proveedores de los tratamientos o medicamentos prescritos.
Desde la Superintendencia de Seguros de Salud, se aclaró que “estos controles serán esenciales tanto para validar la cobertura como para gestionar subsidios o reintegros por servicios prestados fuera de la cartilla”. Además, señalaron que “en situaciones donde los beneficiarios acudan a instancias administrativas o judiciales, estas exigencias seguirán vigentes”.
La normativa también establece que “cada plan de salud debe incluir su respectiva lista de prestadores, donde se indiquen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados, así como las condiciones específicas de acceso y cobertura”.
La Superintendencia enfatizó que “el objetivo de esta medida es garantizar la claridad en la oferta de planes, ya sean abiertos o cerrados, y fortalecer la transparencia en el acceso a servicios médicos”, añadiendo que “se busca asegurar que las prestaciones se otorguen de acuerdo con la normativa vigente y conforme a los servicios contratados”.
